自从国家医保局在2020年发布《基本医疗保险用药管理暂行办法》以来，虽然医保支付标准已经在各地试点实施，但药价的调整仍有部分模糊之处，尤其是在谈判续约和非独家药品竞价规则这两点上。随着《谈判药品续约规则》和《非独家药品竞价规则》这两项文件的公布，医保支付标准的全面实施有了明确的规则。在医保支付标准全面落地之后，市场对药价的调整预期也逐渐明晰，这有助于市场各方在稳定的预期下建立自身的战略。
《基本医疗保险用药管理暂行办法》第十二条明确了医保支付标准是如何形成的：
除中药饮片外，原则上新纳入《药品目录》的药品同步确定支付标准。
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独家药品通过准入谈判的方式确定支付标准。
非独家药品中，国家组织药品集中采购（以下简称集中采购）中选药品，按照集中采购有关规定确定支付标准；其他非独家药品根据准入竞价等方式确定支付标准。
执行政府定价的麻醉药品和第一类精神药品，支付标准按照政府定价确定。
从文件可以看出，医保支付标准的形成有三种方式：谈判、集采和准入竞价。独家药品通过谈判确定价格，非独家分为集采和竞价。从实践来看，谈判和集采是过去5年医保药价改革的核心，但毕竟不可能覆盖所有药品，竞价规则的推出则将绝大部分集采还未覆盖的药品医保支付标准形成机制明确了。另一方面，部分独家药品已经谈判续约过一次，是直接纳入医保常规目录还是接着续约都不明确，独家续约规则给出了后续价格形成机制的路径。
根据《非独家药品竞价规则》，“只要有1家企业参与并报价不高于医保支付意愿，则该通用名药品纳入医保乙类目录，否则该通用名药品不纳入。企业报价不能高于申报截止日前2年内有效的省级最低中标价和申报时提交的市场零售价格”。
从规则来看，在同一通用名下的药品只要有一家的价格下降到医保支付意愿，通用名下参与竞价的药品都会被纳入医保报销。不过，虽然类似集采，竞价也会以最低价作为医保支付标准，但“如企业报价低于医保支付意愿的70%，以医保支付意愿的70%作为该药品的支付标准”。这意味着医保并不追求过低的价格，而是以其制定的价格为基准，最多向下浮动30%。
当然，竞价准入与集采不矛盾，如果同一通用名下的药品被纳入集采，医保支付标准将根据集采价格确定。
从规则来看，在竞价准入领域，医保支付标准一旦确定，同一通用名下的所有药品都将实现均一支付标准，对于药价高于医保支付标准的药品，“高出部分由参保人承担”。从武汉对集采药品实施的医保支付标准来看，部分原研药的医保报销价格只有现在销售价格的10%不到。当然，对第一次参与竞价的药品来说，价差可能不会那么大，但随着2年一次的竞价的持续，价差会逐步拉大，推动价格中枢持续下行。
不过，医保支付标准只是实施医药价格改革的开始，在保证疗效的前提下，如何推动医生和患者进行更为经济的治疗将成为下一阶段政策发展的重点。
比如，德国允许药企自由定价，但将医保支付标准定在市场价格中枢的下1/3。德国在制定了医保支付标准之后，同步实施了面向医生的控制工具：处方经济原则。所谓处方经济原则主要是指医生开具处方必须考虑成本效益。而针对患者则规定，在医保支付标准之上，患者必须承担超出部分的支出并要支付处方费。只要药价高于或等于医保支付标准，患者必须额外支付5-10欧元/张的处方费，只有药价低于医保支付标准，患者才无需支付处方费。这一手段抑制了患者对同一通用名下较高价格药品的追逐，导致高价药销量出现大幅下滑，迫使药企持续阶梯式降低价格。因此，药企虽然仍然能自由设定价格，但必须要考虑由此带来的销量变动和市场规模。
通过上述工具，德国极大的压缩了价格高于医保支付标准的药品市场规模，迫使其降价或退出市场。在FPR（Fixed Reference Price，FRP)下，药价在3-5年内就可以下调80%以上。
总之，通过谈判，集采和竞价确定的医保支付标准给到市场一个明确的预期，也就让市场参与的各个主体可以根据药价的可能变化来制定自身的竞争策略，从而减少在医药投资、市场规模测算和销售能力的误判。
原标题：医保支付价全面落地 市场可预期性大幅增强
来源 | 村夫日记LatitudeHealth
编辑 | 王梦媛 何作为
