[本期话题] 膝骨关节炎阶梯治疗
[本期专家] 刘培来 主任医师
(相关资料图)
[专家单位] 山东大学齐鲁医院
8月9日，济南。蓝天白云、绿树阳光之下，李红英蹒跚走出医院门诊的那一刻，心情变得轻松了。
几分钟前，在山东大学齐鲁医院诊室里，刘培来教授亲自做了安排，尽快给做膝关节手术。而且，病情较轻的右膝，不需要进行全膝关节置换……
刘培来，山东大学齐鲁医院骨科副主任、关节与运动医学科主任。临床深耕20几年，他在膝骨关节炎的治疗上一路进阶，敢为人先。“我们倡导阶梯治疗，就是为了给患者更多、更好的选择，而不仅仅只能进行全膝关节置换。”刘培来告诉农村大众记者，治疗要根据膝骨关节炎患者的具体情况制定治疗方案，实现个体化、精准化和功能最优化治疗方案。
山东大学齐鲁医院骨科副主任、关节与运动医学科主任刘培来。
保膝治疗的理念
李红英，今年53岁，来自鲁中农村。从年轻的时候开始，她就是家中里里外外的一把好手，各种农活干起来毫不含糊。然而，超负荷的体力劳动也在悄悄加速她双膝的劳损。
四十六七岁的时候，李红英的膝盖就开始出现明显的疼痛感。不过，她当时也没太在意，疼得厉害了就贴贴膏药、热敷一下。今年麦收过后，左腿膝盖疼得严重影响到走路了；一两个月不见好转，她这才想起看大夫。
历经数年的病情进展，此时李红英的骨关节炎病情已非常严重，当地医生建议她到省城去找齐鲁医院的刘培来大夫。
“骨关节炎发病率挺高的，在60岁以上的人群，有症状的骨关节炎患者占比可达50%。”刘培来说，有数据显示，国内骨关节炎患者有约2亿人。其中，中老年膝关节骨关节炎病人尤为常见。
以往，治疗膝骨关节炎除了打针吃药，就是做关节置换手术。“我们在这一领域很重要的一个贡献就是，提出了保膝治疗的理念。”刘培来表示，膝骨关节炎是一种逐渐进展的慢性退行性疾病，以关节软骨损害为主。针对其阶段性发展，治疗也应阶梯化，不能“一换了之”，而针对疾病不同阶段、不同临床表现、患者的个体情况进行精准治疗。
根据严重程度，膝骨关节炎一般可分为四期：前期，主要表现为活动后不适；早期，活动后疼痛明显，休息后可缓解；中期，疼痛严重、日常活动受限，拍片可见典型改变；晚期，异常疼痛、活动严重受限，关节严重变形。“那么，相应的阶梯治疗包括了保守性治疗、修复性治疗、关节镜治疗、保膝手术以及全膝关节置换。”刘培来告诉记者，其中，保守治疗包括基础治疗和药物治疗；控制体重、肌肉训练、辅助支具和物理治疗等都属于基础治疗；药物治疗主要是服用非甾体抗炎药，以及缓解关节疼痛、炎症性肿胀的慢性作用药物等。
目前，保膝手术有两种。其一是通过微创矫形，调整不正常的下肢力线（如罗圈腿），改变其不正常关节内侧或者外侧的受力状态。“这种手术，我们叫作胫骨高位截骨术（HTO）。”刘培来介绍，其二是单髁置换手术，像补牙那样将磨损的关节内侧或者外侧的软骨用材料修复起来。
事实上，大多数人或多或少地存在膝关节内翻的情况。在站立时，身体的重心会落在膝关节内侧，这就导致内侧受力大于外侧,引起内侧软骨磨损。通过保膝手术，尽最大可能保留患者本身的膝关节组织，从而实现更好的术后运动功能。
作为全膝关节置换手术的高手，刘培来团队从2015年起在省内、国内积极推广以上两种保膝手术。他说，具体到李红英的情况，她的右腿就可以通过“截骨保膝”恢复正常的运动功能，术后她可以继续从事体力劳动。
此前，他曾给70多岁的患者马传香做过单髁置换术，病人术后第一天即可下地活动。根据随访，马传香至今腿脚功能保持得挺好。
刘培来在为患者联系安排手术时间。
富含血小板血浆（PRP）
52岁的油军政找到刘培来的时候，右腿膝关节已经疼了两三年了。而且，一个多月以来，疼痛明显加重。油先生回忆道，当初膝盖疼痛也没什么明显诱因，时好时坏；前段时间再次发作，爬楼梯时疼得厉害、晚上疼得难以入睡。
这一回，油先生自行热敷、贴膏药这些招儿都不好使了。磁共振成像检查显示，他的右膝关节骨质增生、关节腔内有积液、周围软组织水肿、内外侧半月板均出现变性……
“像他这种骨关节炎病情还不是很严重的阶段，可以考虑进行修复性治疗，比较适合采用我们开发的非手术治疗的保膝方式——注射PRP（富含血小板血浆)。”刘培来介绍，抽取患者自身血液提纯为富含血小板血浆制剂， PRP含有许多软骨修复因子，然后将其注射到患病膝盖的关节腔内，能够消除炎症和促进软骨修复。
据了解，注射PRP的适应证是轻度、中度的膝骨关节炎，不仅可减少关节中的炎症和积液，显著减轻疼痛、改善临床功能，还可以促进磨损软骨的修复。它还属于微创治疗，不良事件发生率低。
“创伤小、安全有效。”刘培来表示，PRP源于自体血液，具有较高的安全性，一般不会引起免疫反应或传播疾病。而且，关节腔注射操作起来简单方便，治疗时间比较短；治疗后不影响正常行走，更容易被患者所接受。
接受PRP首针注射后，油先生膝盖的疼痛感就轻了不少，这让他对后续治疗非常期待。“建议7-10天注射一次PRP，连续三次。”刘培来介绍，一般情况下，结束这样的一个疗程后，患者症状能够明显缓解，而且效果能持续一年。第二年可以再注射一个疗程PRP，延续之前的治疗效果。之后，以此类推。
刘培来认为，在膝骨关节炎的阶梯治疗中，PRP扮演着非常重要的角色，能够令众多患者更大受益。当然，注射PRP适应患者群体虽广，但也不是“包治百膝”。
“如果膝骨关节炎已发展至重度，我们建议做相关评估进行保膝手术或全膝关节置换。”刘培来最后说，“分人分病情确定方案，强调精准化和个性化的阶梯治疗，将帮助更多膝骨关节炎患者重新迈步健康生活。” （文中所涉及患者均系化名）
专家名片
刘培来，医学博士，主任医师、教授，博士研究生导师。山东大学齐鲁医院关节与运动医学科主任，骨科副主任。
擅长髋膝关节初次置换及翻修术、肩膝关节运动损伤关节镜治疗，精通截骨、单髁置换治疗膝关节骨关节炎的保膝手术，已有20多年的临床经验。曾赴加拿大University of Regina及美国纽约BethIsrael医学中心访学两年，多次赴北美、欧州、日本等国家进行访问和学术交流。
兼任山东省康复医学会骨与关节专业委员会主任委员，中国医药教育协会骨科规范化培训山东基地主任委员，山东省医学会骨科学分会副主任委员及康复学组组长，山东省医师协会骨外科分会副主任委员，山东预防医学会骨与关节疾病防治分会副主任委员。吴阶平医学基金会骨科学专家委员会山东省分会副主任委员，山东省膝关节炎阶梯治疗工作委员会主任委员，SICOT中国部青年委员会第一届委员会常务委员，中国研究型医院学会关节外科专业委员会委员关节保护与矫形学组副组长，中国老年健康协会骨关节保护与健康分会常委、非手术治疗专家组组长，中国医师协会骨科分会康复学组副组长。
大众报业·农村大众记者 边良
